Dr. Barousse Rafael, Dra. Acuña Cecilia, Dra. Molinas Ortiz Selva, Dr. Molinas Ortiz Santiago, Dra. Sarnagiotto Paula
Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi.
Buenos Aires, Argentina
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Objetivo
El siguiente artículo tiene una finalidad educacional, en el cual se realiza una revisión de los términos que describen la patología discal para unificar criterios entre radiólogos y especialistas clínico-quirúrgicos.
Material y métodos
Se realiza evaluación retrospectiva de RM realizadas entre Enero del 2012 y Enero del 2014, en nuestro centro, seleccionando las imágenes más representativas de la patología discal realizando una correlación descriptiva de las imágenes con las clasificaciones y nomenclaturas actuales.
Introducción
La terminología utilizada en la patología discal resulta, en ocasiones confusa, siendo imprescindible que los especialistas en diagnóstico por imágenes la utilicen de forma adecuada, simplificada y estandarizada, para que exista un correcto entendimiento, no solo entre los mismos especialistas del area del diagnóstico, sino con los especialistas a quienes van dirigidos los informes.
Datos históricos
En el año 2001 la Sociedad Norteamericana de Columna (North American Spine Society [NASS]) impulsó la creación de un léxico concreto para describir la patología discal lumbar. A esta iniciativa se sumaron radiólogos de la Sociedad Americana de Radiología de Columna (American Society of Spine Radiology [ASSR]) y de la Sociedad Americana de Neurorradiología (American Society of Neuroradiology [ASNR]), y el resultado fue un documento en el que se trató de estandarizar la terminología para, en último término, facilitar la vida al paciente con esta patología6. Esta iniciativa fue aprobada por la Sociedad Americana de Neurocirujanos, el Congreso de Neurocirujanos, y el Comité de Codificación Internacional de la Academia Americana de Traumatólogos8. Esta terminología es la más recomendada hoy en día para la descripción de este tipo de patología, y clasifica las lesiones discales en varias categorías.
Existen varias categorías de lesiones discales
NORMAL: El disco intervertebral normal es aquel que presenta una morfología e intensidad de señal normal, recordando que la estructura normal del disco está constituido por un núcleo pulposo y una anillo fibroso. La señal en el disco normal se observa alta a nivel central en secuencias T2 y T2 con supresión grasa o STIR y señal intermedia en secuencias T1 (figuras 1). Tiene una forma de lente biconvexa en el plano sagital. Se considera como una circunferencia de 360°, en el plano axial que se puede dividir en 4 cuadrantes (figura 2).
Anomalía Congenita ó del Desarrollo
Incluyen tanto los discos congénitamente anormales como aquellos que presentan cambios morfológicos secundarios a adaptación a crecimientos anormales de la columna (escoliosis, espondilolistesis).
Degenerativo / Traumático
Se incluyen al desgarro anular (radial, transversal, concéntrica; según sean paralelas o perpendiculares a las fibras del colágeno que componen el anillo fibroso) y la herniación discal (protrusión, extrusión y migración).
INFLAMATORIO-INFECCIOSO
NEOPLASICO
VARIANTE ANATOMICA.
En este artículo desarrollaremos las alteraciones discales de causa degenerativa y su terminología.
Los cambios degenerativos discales incluyen la deshidratación o desecación, la fibrosis, el estrechamiento del espacio discal o la pérdida de altura del disco, protrusión difusa del disco sobre el cuerpo vertebral y la degeneración mucoide.
Los desgarros anulares consisten en la separación de las fibras del anillo fibroso, avulsión de su inserción en los platillos terminales o verdaderas roturas. Son patológicos y precursores de hernias discales.(Figura 3). Los desgarros radiales se podran reconocer en los tres planos (figura 4), los desgarros transversales no podrán ser vistos facilmente en el plano axial (figura 5) y los desgarros será muy difícil reconocerlos en el plano coronal (figura 6).
Se debe tener en cuenta que la causa más frecuente de hernia discal es el desgarro anular radial por microtraumatismos repetidos.
NOMENCLATURA
El disco intervertebral normal no debe sobrepasar los límites del espacio entre ambas vértebras contiguas a nivel anterior, posterior y lateral. Figura 7.
Una hernia se define como el desplazamiento localizado del disco más allá de los límites del espacio discal.
El disco intervertebral, debido a los cambios asociados a la edad, acaba por protruir levemente (menos de 3 mm) en forma difusa (mayor al 50% de la circunferencia) sobre el límite del espacio discal. Radiológicamente se conoce como protrusión anular difusa o “bulging”. Figura 8 y 9 .
Dentro de las hernias, el término protrusión focal se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es menor que el del disco medido en el mismo plano.
Según el grado de afectación del disco, la protrusión será focal cuando afecte a menos del 25% de la circunferencia discal (o menos de 90°) o de base ancha cuando afecte entre un 25-50% de la circunferencia discal. Figuras 10 y 11.
El término extrusión se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es mayor que el del disco medido en el mismo plano. Figura 12.
A su vez, las extrusiones pueden asociarse a desplazamientos en el plano cefalocaudal pudiendo desarrollar una migracion. Se habla de migración cuando el fragmento discal está desplazado, pero mantiene la continuidad con el disco. Figura 13.
Se habla de secuestro cuando no existe continuidad entre el material discal desplazado y el disco del que precede, es decir, que hay un fragmento discal libre. figura 14.
También se puede valorar la relación del fragmento desplazado con el ligamento longitudinal posterior (LLP) pudiendo clasificarlas en subligamentarias, transligamentarias o extraligamentarias. No siempre es sencillo separar el LLP del anillo fibroso o de la dura, por su estrecha relación, por lo que no es frecuente el uso de esta clasificación.
Cuando se describe una hernia discal se debe determinar su localización en el plano axial clasificandolas en:
Posterocentral
Posterolateral, del receso lateral o zona subarticular
Foraminal
Lateral o extraforaminal
Anterior
De todas ellas las dos primeras son las más frecuentes (90%). Figuras 15 y 16.
AFECTACION RADICULAR SECUNDARIA A HERNIACION DISCAL
En términos generales cuando la hernia discal tiene una localización posterocentral o subarticular (por ejemplo a nivel L2-L3) la raíz nerviosa mas afectada es la que lleva el nombre de la vertebra situada en situación mas caudal a ese nivel (L3).
Si la hernia discal tiene una localización foraminal o extraforaminal, la raíz nerviosa más afectada es la que lleva el nombre de la vertebra situada en situación más craneal a ese nivel.
Conclusión
Las distintas sociedades médicas norteamericana establecieron una única clasificación para la patología discal lumbar, integrando los modelos morfológicos y anatomopatológicos ya existentes (que puede ser perfectamente aplicada al resto de la columna vertebral). A pesar de esto, la terminología de la enfermedad discal, sigue siendo controvertida, por lo que consideramos imprescindible conocer y aplicar esta clasificación en nuestros informes para el entendimiento entre radiológos y el resto de las especialidades clínico-quirúrgicas.
Bibliografía
• Boo S, Hogg JP. How’s your disk? Illustrative glossary of degenerative disk lesions using standarized lexicon. Curr Probl Diagn Radiol. 2010;39:118-24. 4.
• Breton G. Is that a bulging disc, a small herniation, or a moderate protrusion?. Can Assoc Radiol J. 1991;42:318.
• Costello RF, Beall DP. Nomenclature and standard reporting terminology of intervertebral disk herniation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15:167-74.
Ruiz F, Castellano MM, Guzmán L, Tello M. Tomografía computarizada y resonancia magnética en las enfermedades dolorosas del raquis: aportaciones respectivas y controversias. Radiología. 2011;53:116-33.
• Fardon DF, Milette PC, Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (PhilaPa 1976). 2001;26:E93-E113.
• Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1859-66.
• Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radiol Clin North Am. 2000;38:1267-92.
• Van Rijn JC, Klemetso N, Reitsma JB, Majoie CBLM, Hulsmans FJ, Peul WC, et-al. Symptomatic and asymptomatic abnormalities in patients with lumbosacral radicular syndrome: clinical examination compared with MRI. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108:553-7.
• Jarvik JG, Deyo RA. Moderate versus Mediocre: The reliability of spine MR data Interpretations. Radiology. 2009;250:15-7.
• Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine. Spine. 1997;22:1534-7.